Leczenie bólu w chorobach nowotworowych

Do Krajowego Rejestru Nowotworów w Polsce rocznie wpisywanych jest ponad 160 tys. przypadków nowotworów złośliwych oraz około 100 tys. zgonów. Rak, zaraz po chorobach układu krążenia, jest najczęstszą przyczyną zgonów w naszym kraju. Według danych ponad 1 mln Polaków żyje z nowotworem zdiagnozowanym w ciągu ostatnich 15 lat.

Wśród najczęściej diagnozowanych nowotworów złośliwych wyróżnia się:

• raka piersi (1. miejsce u kobiet),
• raka gruczołu krokowego (1. miejsce u mężczyzn).
• raka płuc (na 2. miejscu u kobiet i mężczyzn),
• raka jelita grubego (na 3. miejscu u obu płci).

Ból nowotworowy, jak ból niemal każdego pochodzenia, jest negatywnym doznaniem powstającym pod wpływem określonych bodźców – podrażniania receptorów. W przebiegu choroby nowotworowej wiąże się najczęściej z uciskiem guza lub uszkodzeniem tkanek.

Odczuwanie bólu jest kwestią indywidualną, jednak dolegliwości bólowe towarzyszące pacjentom z zaawansowanym nowotworem złośliwym, szczególnie jeśli występuje z licznymi przerzutami, określane są jako bardzo dotkliwe. Wszyscy pacjenci z zaawansowanym rakiem wymagają leczenia przeciwbólowego.

Wyróżnia się kilka rodzajów bólów nowotworowych:

• kostne – samoistne lub związane z ruchem (występują również w nocy i często dotyczą stawów), szacuje się, że występują u 1/5 wszystkich pacjentów onkologicznych,
• trzewne – głębokie, rozlewające się, o trudnej do określenia lokalizacji (mogą towarzyszyć im zwiększona potliwość i mdłości),
• neuropatyczne – tępe, o charakterze stałym, z występującym wrażeniem kłucia lub szarpania, związanym z podrażnieniem układu nerwowego,
• somatyczne – stałe, samoistne, zlokalizowane w określonym miejscu,
• przebijające – nagłe, bardzo silne bóle pojawiające się spontanicznie pomimo stosowania leczenia przeciwbólowego,
• końca dawki – pojawiające się wraz z ustawaniem działania leków, mogą przypominać ból przemijający.

Na potrzeby pacjentów stosuje się numeryczną skalę oceny natężenia bólu, gdzie 0 oznacza brak bólu, a 10 ból na granicy wytrzymałości lub (częściej) stosuje się tzw. skalę wzrokowo-analogową (VAS), gdzie za pomocą linijki z podziałką od 0 do 10 ocenia się ból i działanie leków przeciwbólowych. Metoda pozwala na zauważenie trendów w doznaniach pacjenta, dobranie właściwych leków, dawek i czasu ich podawania.

Zgodnie z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), doboru preparatów wykorzystywanych w leczeniu bólu należy dokonywać w oparciu o tzw. drabinę analgetyczną. W schemacie, uznanym za światowy standard, wyróżnia się 3 grupy leków, o różnej skuteczności leczenia bólu, które zaleca się pacjentom w zależności od odczuwanych przez nich dolegliwości.

• I stopień – środki na ból o niewielkim i średnim nasileniu (nieopioidowe): paracetamol, niesteroidowe leki przeciwzapalne (ibuprofen, diklofenak), metamizol,
• II stopień – leki na ból o umiarkowanym lub większym nasileniu (słabe opioidy): tramadol, kodeina,
• III stopień – substancje na silne i bardzo silne dolegliwości bólowe (silne opioidy): morfina, fentanyl, buprenorfina, oksykodon.

W przypadku braku skuteczności preparatów z wybranego stopnia drabiny, stosuje się dodatkowo leki wspomagające. Przy braku poprawy zalecane jest sięgnięcie po środki z wyższego stopnia.

W leczeniu bólu w chorobach nowotworowych u dzieci i młodzieży wykorzystuje się dwustopniową drabinę. Nie ma w niej tzw. słabych opioidów, które wyeliminowano ze względu na różnice w aktywności enzymów wątrobowych i trudne do przewidzenia skutki uboczne wynikające z metabolizmu tych leków.

Leczenie bólu u pacjentów onkologicznych ma istotne znaczenie dla jakości życia i zdrowia psychicznego, dlatego zaleca się, aby rozpoczynać je jak najszybciej, najlepiej równocześnie z leczeniem przyczyn (nowotworu).

Farmakoterapia

Farmakoterapia jest podstawową metodą leczenia bólu w chorobach nowotworowych. Jeśli istnieje możliwość należy stosować leki doustne, a ich dawki powinny być dostosowane do potrzeb pacjenta. Zalecane jest przyjmowanie leków według zegarka (przyjęcie kolejnej dawki przed ustaniem działania poprzedniej), aby niepotrzebnie nie dopuszczać do występowania dolegliwości bólowych.

Radioterapia

Radioterapia w leczeniu bólu w chorobach nowotworowych wykorzystywana jest w leczeniu paliatywnym przy przerzutach do kości. Jednodawkowa radioterapia frakcjonowana pozwala zmniejszyć zapotrzebowanie pacjenta na leki przeciwbólowe, a także poprawić jakoś życia poprzez poprawę czynności układu szkieletowego, zmniejszenie ucisku na rdzeń kręgowy oraz minimalizowanie ryzyka urazów i patologicznych złamań.

Metody inwazyjne

Wśród inwazyjnych metod leczenia bólu w chorobach nowotworowych można wyróżnić:

• blokady – stosuje się miejscowe podawanie leku przeciwbólowego w połączeniu z adrenaliną lub glikokortykosteroidem zmieniające właściwości neuronów czuciowych,
• zabiegi neurodestrykcyjne – uszkodzenie włókien nerwowych przy wykorzystaniu czynników fizycznych (np. mrożenie, wypalanie), chemicznych (neuroliza przeprowadzana zwykle przy użyciu wysokoprocentowego alkoholu etylowego) lub chirurgicznych (przecięcie),
• neuromodulacja – hamowanie bólu poprzez stymulację nerwów obwodowych, rdzenia kręgowego lub mózgowia za pomocą wszczepianych elektrod,
• dokanałowe podawanie leków (znieczulenie zewnątrzoponowe lub podpajęczynówkowe) – stosowane zwykle u pacjentów z nowotworami złośliwymi, którzy nie mogą już inaczej przyjmować leków przeciwbólowych.