Rak jetre i žuči (SIMPTOMI I LIJEČENJE KARCINOMA JETRE)

Karcinom ili rak jetre je sedmi po učestalosti maligni tumor u svijetu, čija učestalost značajno varira. Primarni tumor jetre češće se javlja kod muškaraca poslije 50. godine života. U tekstu koji slijedi pisali smo o epidemiologiji tumora jetre i žučnih puteva, simptomima, karakteristikama te metodama liječenja raka jetre i žučne kese.

Rak jetre i žuči : sadržaj teksta

  • Anatomija jetre i žučnih puteva
  • Rak jetre i epidemiologija tumora jetre i žučnih puteva
  • Tumor jetre i žuči – simptomi i klinička slika
  • Rak jetre i dijagnostika tumora jetre i žučnih puteva
  • Karcinom jetre i histopatološke karakteristike tumora jetre i žučnih puteva
  • Rak jetre i terapija primarnih tumora jetre i žučnih puteva
  • Hirurgija
  • Radioterapija

Anatomija jetre i žučnih puteva

Jetra (hepar) se nalazi u desnom gornjem dijelu abdomena i najveći je parenhimatozni organ u ljudskom organizmu.

Jetra ima tri strane: gornju koja je ispupčena, donju okrenutu ka debelom crijevu i želucu i zadnju koja je prislonjena uz dijafragmu. Na gornjoj strani jetre nalazi se srpasti ligament (ligamentum falciforme) koja jetru vezuje za dijafragmu i dijeli je na desni i lijevi riježanj. Na donjoj strani jetre se desnim sagitalnim žlijebom, nepotpuno od desnog režnja izdvajaju se dva manja režnja, prednji (lobus quadratus) i zadnji (lobus caudatus). Cijela jetra obavijena je fibroznim omotačem (tunica fibrosa).

Žučna kesa (vesica felea) je akcesorni organ žučnih puteva i nalazi se ispod donje površine jetre.

Početak žučnih puteva se nalazi u tkivu oba režnja jetre, stvarajući mrežu intrahepatičnih žučnih puteva. Na donjoj strani, iz jetre izlaze dva glavna žučna kanala jetre (ductus hepaticus dexter et sinister) koji se izvan jetre spajaju u glavni jetrin žučni kanal (ductus hepaticus comunis). Nakon spajanja glavnog žučnog kanala jetre sa kanalom žučne kese (ductus cysticus), nastaje sabirni žučni kanal (ductus choledocus), koji dovodi žuč u dvanaestopalačno crijevo (duodenum).

Na donjoj strani, u jetru ulaze aferentni krvni sudovi – grane hepatičke arterije (a. hepatica) i portalna vena (v. portae), a izlaze grane eferentnog krvotoka – hepatičke vene (vv. hepaticae). Jetra ima segmentalnu podjelu u odnosu na hepatičnu sudovnu mrežu (portalne i hepatične vene). Režnjevi jetre sastoje se iz režnjića (lobuli hepatis), koji predstavljaju osnovne jedinice njene građe. Parenhim jetre u najvećoj mjeri grade hepatociti – funkcionalne jetrene ćelije koje su svojom fiziološkom aktivnošću uključene u brojne metaboličke procese jetre.

Bogata mreža limfnih sudova jetre i žučnih puteva završava se u limfnim čvorovima hilusa jetre, oko portne vene i limfnim čvorovima između glave pankreasa i duodenuma.

Kao žlijezda sa spoljnim lučenjem, jetra vrši brojne funkcije u metaboličkim procesima. Njene ćelije luče žuč, koja se intrahepatičnim i ekstrahepatičnim žučnim putevima odvodi u duodenum (tanko crijevo). Takođe, jetra luči više inkreta i ekskreta koji učestvuju u razgradnji organskih i neorganskih hranjivih materija i regulaciji njihovog metabolizma i deponovanja. Osim toga jetra vrši funkciju prerade i uklanjanja brojnih toksičnih materija koje su unesene u organizam ili nastaju tokom metaboličkih procesa.

Rak jetre i epidemiologija tumora jetre i žučnih puteva

Zapaženo je da se primarni tumor ili rak jetre čašće javlja u oštećenom tkivu jetre (ciroza), bilo da je ona toksičnog (alkoholnog, odnosno hemijskog) ili virusnog porijekla (hepatitis B i C). Povećan rizik postoji i kod pušača i dijabetičara, kao i kod konzumiranja hrane kontaminirane aflatoksinom.

Tumori žučne kese i žučnih puteva su rijetki i češći su u ženskoj populaciji. Predisponirajući faktori u razvoju tumora žučne kese i žučnih puteva su sklerozirajući holangitis, žučni kamenci, bilijarna staza, hronična bakterijska infekcija ili pojedine parazitoze.

Jetra je jedno od najčešćih lokalizacija za sekundarne, metastatske promjene. Najveći broj metastaza u jetri su porijekla kolorektalnog karcinoma.

Tumor jetre i žuči – simptomi i klinička slika

Tumorske promjene u jetri izazivaju značajan morbiditet, uzrokujući između ostalog bol i anoreksiju, dok značajnija disfunkcija jetre pogoršava opšte stanje pacijenta i predstavlja jedan od značajnih uzroka mortaliteta kod pacijenata oboljelih od malignih bolesti.

Simptomi raka jetre i žučne kese u ranoj fazi bolesti izostaju ili se manifestujju poremećajima koji prate hronično oboljenje jetre, odnosno žučnih puteva (bol ispod desnog rebarnog luka, gubitak apetitata, gubitak tjelesne težine, febrilnost, eritrocitoza, hipoglikemija, hiperkalcemija, ascites i otoci zglobova), dok se žutica javlja tek u poodmakloj fazi bolesti.

Rak jetre i dijagnostika tumora jetre i žučnih puteva

Dijagnostika tumora jetre i žučnih puteva zasniva se na pažljivo uzetim anamnestičkim podacima, testovima jetrene funkcije, serološkim testovima (HBV i HCV) i određivanju vrijednosti AFP (alfa – feto proteina) koji je visoko specifičan za hepatocelularni karcinom jetre. Uz navedene analize primjenjuju se i sljedeće neinvazivne dijagnostičke procedure:

  • Ultrazvučna dijagnostika sa uočavanjem jasno ograničenih nodularnih promjena u parenhimu jetre, prečnika do 1cm, postavlja sumnju na primarni tumor jetre, naročito ako se ultrazvuk redovno primjenjuje u praćenju stanja oboljelih sa cirozom jetre.
  • Pojava nodularnih promjena u parenhimu jetre zahtjeva dopunske laboratorijske i dijagnostičke procedure, kao što su CT, MR i dinamski CT jer se mali hepatocelularni karcinom jetre najbolje otkriva u arterijskoj i arterijsko-venskoj fazi kontrasta. CT-om se otkrivaju i veoma rijetke ekstrahepatične metastaze u limfnim čvorovima gornjeg abdomena, plućima i kostima.
  • Iako slika dobijena savremenim imidžing metodama značajno povećava mogućnost dijagnoze za rak jetre, ista se mora postaviti na osnovu biopsije tumora. Aspiraciona biopsija se može izvesti pod kontrolom ultrazvuka, CT ili laparoskopski.
  • Uz već navedene dijagnostičke procedure, dijagnostika tumora žučnih puteva uključuje endoskopski ultrazvuk, MR holangiografiju sa prikazivanjem grananja žučnih puteva, ERCP (endoskopsku retrogradnu holangiopankreatografiju), transhepatičnu i perkutanu holangiografija.

Odeređivanje vrijednosti bilirubina u serumu/urinu, transaminaza, tumorskih markera (Ca 19.9, CEA, AFP) i poremećaja koagulacije, važni su klinički paramatri u dijagnostici i diferencijalnoj dijagnozi za rak jetre i tumor žunih puteva.

U slučaju da imate bilo kakva dodatna pitanja ili nejasnoće molimo vas da nas kontaktirate na 051 340-510 ili klikom na kontakt formu.

Karcinom jetre i histopatološke karakteristike tumora jetre i žučnih puteva

Tumor ili rak jetre može biti primarni i sekundarni. Najčešći primarni tumor jetre je hepatocelularni karcinom jetre (nastaje iz hepatocita), dok se sarkom i hepatoblastom (kao tumor adolescentne dobi) javljaju vrlo rijetko. Adenokarcinom (holangiokarcinom) je najčešća histopatološka forma tumora žučnih puteva i žučne kese, a nastaje iz cilindričnog epitela koji oblaže njihovu sluzokožu (holangiociti). Jetra je jedno od najčešćih mjesta metastaziranja primarnih tumora, naročito tumora digestivnog trakta, raka dojke i raka pluća.

Rak jetre i terapija primarnih tumora jetre i žučnih puteva

Hirurgija

Hirurška resekcija ili transplantacija jetre daju najveće nade oboljelim od hepatocelularnog karcinoma. Nažalost, kod većine oboljelih nije moguće sprovesti jednu od navedenih hirurških metoda kojim se liječi rak jetre Osnovni uslov za hiruršku resekciju tumora sa resekcionom marginom širine 1 do 2 cm je očuvanost funkcionalne rezerve preostalog parenhima jetre. Kriterijumi za liječenje raka jetre trensplantacijom uključuju pojedinačni tumor do 5 cm ili do 3 tumorske promjene ne veće od 3 cm, kao i odsustvo virusne infekcije (HBV i HCV). Transplantacija jetre je potencijalno kurabilana metoda liječenje hepatoceluarnog karcinoma jetre, ali je limitirana čekanjem na organ donora.

Perkutana ablacija tumora je metoda izbora u slučajevima koji nisu pogodni za resekciju/transplantaciju. Destrukcija malignih ćelija vrši se ubrizgavanjem hemijskih supstanci (etanol, sirćetna kiselina) ili mijenjanjem temperature u tumoru (radiofrekventna/mikrotalasna ablacija, laser krioterapija). Transkateterska arterijska hemioembolizacija sa lipiodolom i citostatikom još je jedna od metoda liječenja neresktabilnog hepatocelularnog karcinoma jetre i zasniva se na dobroj razvijenosti krvnih sudova tumora.

Hirurgija je prva metoda liječenja tumora žučne kese i žučnih puteva. U neresektabilnim tumorima jetre i žučnih puteva zastoj žuči (žutica) zahtijeva primjenu palijativne hirurške, endoskopske i perkutane procedure. Ove palijativne metode uključuju hirurško premoštavanje ili drenažu preko endoskopski ili perkutano plasiranog stenta.

Radioterapija

Radioterapija se u kombinaciji sa transkateterskom arterijskom hemioterapijom može primjenjivati u liječenju neresektabilnog hepatocelularnog karcinoma jetre. Terapijski efekat zavisi od veličine aplikovane doze i volumena tumora jetre. Osnovna prepreka za primjenu konvencionalno frakcionisane radioterapije u liječenju hepatocelularnog karcinoma jetre je njegova radiorezistentnost. Dodatno, primjenu radioterapije limitira i radiosenzitivnost okolnog parenhima jetre i drugih zdravih organa. Takođe, ograničavajući faktor primjene visokih doza zračenja u liječenju hepatocelularnog karcinomajetre radioterapijom je funkcionalna aktivnost jetre, odnosno, stepen oštećenja preostalog parenhima jetre pridruženim bolestima (ciroza, upala).

Postoperativna radioterapija, sa ili bez hemioterapije (5-fluorouracil), nije pokazala efikasnost u liječenju resektabilnih karcinoma ekstrahepatičnih žučnih puteva, osim što smanjuje učestalost lokalnog recidiva kod nekompletno reseciranog tumora (R1). Kombinacija transkutane radioterapije (45 do 50 Gy aplikovanih u 25 do 28 frakcija), hemioterapije i initraluminale brahiterapije ima palijativni efekat kod oboljelih sa perihilarnim/hilarnim karcinomom žučnih puteva (Klatskin tumor).

Kod pacijenata sa metastatskim promjenama u jetri, ukoliko su ograničene brojem i lokalizacijom samo na jetru, kandidati su za lokalni vid terapije. Hirurška intervencija je prva opcija lokalnog liječenja, sa dugogodišnjim dobrim rezultatima u kontroli oligometastatske bolesti u jetri. Nažalost, samo 10-20% metastatskih promjena u jetri su resektabilne. Druge metode lokalne terapije koje su pokazale benefit su ekstrakranijalna stereotaksična radioterapija (SBRT, Stereotactic Body Radiation Therapy), radiofrekventna i mikrotalasna ablacija, transarterijska hemioembolizacija, krioablacija i injekcija alkohola.

Tehnološkim napretkom došlo je do unapređenja sistema za planiranje i metoda slikovnog vođenja, što je omogućilo da se aplikuju visoke doze zračenja, u manjem broju frakcija, na ograničen volumen u parenhimu jetre, a da se pri tome maksimalno poštedi okolni zdravi parenhim. Povećanjem doze koja se bezbjedno može aplikovati na tumorsku promjenu, povećava se i mogućnost kontrole tumora.

Primjena 3D planiranja i savremenih tehnika zračenja (IMRT/VMAT, SBRT) omogućava precizno aplikovanje visoke terapijske doze zračenja (BED >100 Gy) na respiratorno pokretan ciljni volumen u jetri. Iako je jetra radiosenzitivan organ, na mali tumorski volumen moguće je aplikovati visoku dozu zračenja bez značajnog rizika za oštećenje jetre.

Korist od primjene SBRT tehnike zračenja imaju dobro selektovani pacijenti sa manjim primarnim tumorom jetre ili neresektabilnim metastazama jetre, ukoliko je funkcija preostalog parenhima očuvana. Rezultati dosadašnjih studija pokazali su da najbolje rezultate u ukupnom preživljenu i periodu bez progresije bolesti imaju pacijenti tretirani SBRT tehnikom, koji su imali do 3 (metahrone) metastaze, ne veće od 6 cm (najbolje do 3 cm), ECOG status 0-2, i oni koji su primali hemioterapiju prije i nakon SBRT.

Ukoliko se poštuju dozno-volumna ograničenja, SBRT mestaza u jetri je sigurna ablativna metoda gdje je mortalitet 0.5 %, a značajniji morbiditet (G > 2) uključuje mučninu, gastritis, bol u torakalnom zidu, reakciju kože, i javlja se u 2% pacijenata. Iskustvo IMC Centra za radioterapiju Banja Luka sa protokolom za SBRT metastaza u jetri (8×7.5 Gy) pokazuje vrlo dobre terapijske efekta: 1-godišnje ukupno preživljenje (OS) od 100%, 1-godišnju lokalnu kontrolu (LC) od 70%, period bez progresije bolesti 7.6 mjeseci, bez značajnih neželjenih reakcija.

U slučaju da imate bilo kakva dodatna pitanja ili nejasnoće molimo vas da nas kontaktirate na 051 340-510 ili klikom na kontakt formu.

U nastavku vam preporučujemo da pročitate tekst: Rak | Tumor | Preventivno djelovanje na karcinom

1

15 Novembra, 2022

Rak jetre i žuči (SIMPTOMI I LIJEČENJE KARCINOMA JETRE)

Karcinom ili rak jetre je sedmi po učestalosti maligni tumor u svijetu, čija učestalost značajno varira. Primarni tumor jetre češće se javlja kod muškaraca poslije 50. godine života. U tekstu koji slijedi pisali smo o epidemiologiji tumora jetre i žučnih puteva, simptomima, karakteristikama te metodama liječenja raka jetre i žučne kese. Rak jetre i žuči […]